| . | |
КАК ЛЕЧИТЬ? | |
|
Атопический дерматит у детей
От врачей требуют чуда, но, если оно случается, никто не удивляется. Атопический дерматит с позиции педиатра. В статье представлен алгоритм ведения больных с атопическим дерматитом. Особое внимание обращено на взвешенность организации рационального питания и адекватного ухода у каждого отдельного ребенка, средства и значение местного лечения. В обеспечении этапного длительного комплексного лечения усматривается залог длительной ремиссии и профилактика реализации атопического марша. В структуре аллергических заболеваний особое место занимает атопический дерматит, поскольку он является одним из наиболее частых и первых проявлений аллергии, который нередко трансформируется в дальнейшем в другие формы (бронхиальная астма, аллергический риносинусит), существенно снижает качество жизни детей независимо от возраста, требует длительного и этапного лечения и реабилитации. Наблюдение за детьми с атопическим дерматитом постоянно возвращают мысли врача к словам эпиграфа. Действительно, длительная этапная терапия не всегда выдерживается, прежде всего, родителями больного ребенка, которые стремятся к «быстрому и эффективному» способу выздоровления. Лечение аллергических заболеваний у детей - сложное дело, успех которого зависит далеко не только от профессиональных качеств врача. Чрезвычайное значение приобретает плодотворное сотрудничество родителей и медиков, ведь только при этом условии можно достичь желаемого эффекта. До недавнего времени продолжались активные дискуссии на тему, кто должен лечить ребенка с атопическим дерматитом - дерматолог? аллерголог? педиатр? Думаем, что именно на плечи педиатра ложится основной груз ответственности, ведь необходим систематический контроль над течением болезни, эффективностью лечебных мероприятий, организацией рационального ухода. Анализируя состав лечебного комплекса у детей с атопическим дерматитом, убеждаешься, что довольно популярны методики назначения десенсибилизирующей терапии, коррекции сопутствующей патологии, местной терапии, которые проводятся достаточно хаотично. Вполне реальными остаются проблемы адекватного питания, рационального ухода, взвешенности и этапности проведения лечения. Именно их в первую очередь решает врач, при этом невозможны никакие стандарты, поскольку у каждого отдельного ребенка разные причины сенсибилизации, время появления кожного синдрома, фоновое состояние, возраст, тип питания, особенности санитарно-гигиенических условий проживания и т.п. Этот перечень особенностей бесконечный, но без его анализа невозможно выбрать правильную лечебную тактику. И поэтому существующие протоколы ведения детей с атопическим дерматитом определяют лишь узловые направления, цели терапии, однако потребность целенаправленного формирования объема лечения у каждого ребенка в частности выделяется на современном этапе особенно. Значительное внимание уделяется элиминации причинно-значимых аллергенов. При этом безусловным является потребность в аллергодиагностике, которая, однако, по объективным причинам не всегда может быть проведена. В таких случаях следует принимать во внимание то, что у детей раннего возраста существенную роль играют пищевые аллергены (коровье молоко (79-89%), куриные яйца (65-70%), цитрусовые (40-45%), отдельные сорта мяса и рыбы (90%)). В дошкольном и школьном возрасте значение пищевой аллергии в патогенезе атопического дерматита уменьшается, в то же время возрастает роль ингаляционных аллергенов. В таком случае, прежде всего, обеспечивается адекватное поэтапное питание, соответствующее тяжести проявлений болезни: 1) индивидуальная гипоаллергенная диета; 2) элиминационный рацион; 3) расширение ассортимента питания. При этом последовательность таких корректирующих мер необходимо выдерживать в любом возрасте – будь то это дети первого года жизни, или школьники. Вместе с тем остается обязательным обеспечение ребенка необходимым по возрасту количеством белков, жиров, углеводов и др., поскольку этого требует динамичность роста и развития. Именно из этих соображений потеряла свое значение длительная гипоаллергенная диета, ограничивающая поступление важных нутриентов. Дети первого года жизни должны вскармливаться грудным молоком, которое является не только оптимальным питанием, безопасным в антигенном аспекте, но и совершающим «теплую иммунизацию». Несмотря на это, женщина-кормилица должна с особым вниманием относиться к собственному рациону, изымая (или ограничивая) продукты, имеющие аллергизирующее действие (пищевые аллергены) или стимулирующие выделение медиаторов аллергического воспаления. Вместе с тем состав пищи должен быть разнообразным, полноценным и не содержать продуктов-консервов или полуфабрикатов, богатых специями и пищевыми добавками. В случае, когда ребенок не может получать материнское молоко, предпочтение следует отдавать гипоаллергенным смесям, в которых антигенность белкового компонента снижена путем специальных технологических процессов (тепловой обработки, ферментативного гидролиза, ультрафильтрации). В частности, вскармливание гипоаллергенными смесями защищает ребенка от дополнительной сенсибилизации белком коровьего молока - основы большинства заменителей грудного молока, поскольку он содержит гидролизованный сывороточный белок. Расщепление молекул белка до пептидов с меньшей длиной цепи способствует снижению антигенных свойств белкового компонента, облегчает проникновение через кишечную стенку. Вместе с тем гипоаллергенные смеси могут содержать пребиотические волокна (галакто- и фруктоолигосахариды), имеющие бифидогенный эффект (стимулируют рост собственной бифидофлоры у ребенка) или содержащие живые бактерии, участвующие в пристеночном пищеварении, восстановлении функций слизистого барьера кишечника, благодаря чему уменьшается вероятность аллергических реакций. Учитывая это, можно говорить об опосредованной иммуномодулирующей роли смесей класса гипоаллергенных, что заключается в стимуляции роста сапрофитной флоры (бифидумфлоры), а с этим и активацию местных иммунологических механизмов, способствующих формированию адекватного системного иммунного ответа. При таких обстоятельствах ребенок получает не только адекватное его состоянию (болезни) питание, а вместе с ним происходит активация природных механизмов детоксикации и иммунной резистентности. Однако при тяжелом течении атопического дерматита предпочтение отдается лечебным смесям на основе гидролизата белка средней степени, что обеспечивает избежание сенсибилизации животным белком. Детям старше одного года, лечение начинают с гипоаллергенного питания и обязательного ведения пищевого дневника, чтобы в будущем перейти к элиминационной диете (исключение только конкретных продуктов с аллергизирующими способностями для больного). Пожалуй, не самый сложный и ответственный этап - расширение ассортимента питания. К нему переходят при стойкой ремиссии каждого синдрома, начиная с частоты приема новых продуктов 1 раз в неделю, далее - 1 раз в 3 дня, т.е. при условии хорошей переносимости блюда. Следует заметить, что среди продуктов со слабой аллергизирующей способностью есть богатые пищевыми волокнами (патиссоны, кабачки, тыква, огурцы), благодаря чему усиливается детоксицирующий эффект такого рациона больного ребенка. Одновременно это положительно влияет на моторную функцию кишечника, а подавляющее большинство детей с атопическим дерматитом страдают от запоров. Особое место в ведении больных с атопическим дерматитом занимает рациональная организация ухода. Прежде всего, внимание родителей следует обратить на безопасность нательного белья (хлопчатобумажные ткани), его стирки без использования современных «детских» моющих средств, предпочитая нейтральные моющие средства, длительное полоскание и замачивание в холодной воде (примерно на 2 часа), что существенно уменьшает контакт с ними кожи ребенка в дальнейшем. При выраженном зуде необходим контроль над длиной ногтей ребенка, чтобы предотвратить травмирование кожи и возможное инфицирование. Чрезвычайно важным моментом является проведение гигиенических (и/или лечебных) ванн, однако случаи их неадекватного выполнения, в частности требует целенаправленного выбора состава ванны. После принятия ванны кожу ни в коем случае не вытирают, а завернув ребенка в простыню, дают возможность самостоятельно просохнуть. Определяясь с составом лечебной ванны и местной терапии обычно, врач принимает во внимание то, что кожа в детском возрасте имеет чрезвычайно важные функции (метаболическая, дыхательная, синтезирующая, защитная), которые в значительной степени зависят от анатомо-физиологических особенностей. При таких обстоятельствах необходимо активировать функции кожи, потенцировать действие местных мероприятий. Следовательно, в случае атопического дерматита с явлениями экссудации целесообразно применять отвар коры дуба, череды, любистка, грецкого ореха, лопуха, ванны с крахмалом, после гигиенической ванны пораженные места обрабатывают растворами красителей (фукорцин, жидкость Кастеллани). У детей 2-го года жизни и старше атопический дерматит всегда сопровождается повышенной сухостью, шелушением, гиперкератозом, требующих выборочного местного применения отваров лекарственных трав. Приведенные изменения со стороны кожи являются доказательством хронического аллергического воспаления, которое купируется применением гигиенических ванн, прежде всего, отварами трав, обладающих противовоспалительным действием (трехцветная фиалка, душица, ромашка, береза, семена льна, вероника лекарственная). Ведение пациента с атопическим дерматитом независимо от возраста предусматривает сочетание рационального ухода за кожей и целенаправленной местной терапии. Современный широкий спектр готовых фармацевтических форм лекарств существенно расширяет возможности местного лечения. Однако определяющими для врача при выборе средства остаются характер и площадь поражения кожи. Например, обострение может сопровождаться мокнутием, а потому используют аэрозоли, примочки; если признаков экссудации нет, то, несмотря на вышеупомянутые формы, назначают также водные болтушки, кремы, пасты, присыпки. В настоящее время существенно расширились возможности адекватного контроля за состоянием кожи в период обострения. При хроническом процессе хорошо зарекомендовали себя мазевые и кремообразные формы лечебных средств, а если наблюдается еще и существенная лихенификация кожи, то выбирают кремы/мази с добавлением витаминов и биологически активных веществ. Выраженная сухость кожи при атопическом дерматите доставляет ребенку неприятные ощущения (зуд, возбуждение, беспокойный сон, угроза вторичного инфицирования множественных расчесов). С целью их устранения желательно применять эмоленты, лечебные гели для душа, мыло, способное не только очищать, но и подпитывать верхние слои кожи, улучшать ее эластичность, повышать регенераторные и защитные свойства. Продолжительность использования эмолентов ограничена, определяется индивидуальной потребностью ребенка. Взвешенное проведение местной терапии является значительным шагом к достижению клинической ремиссии. Выше упоминалось, что именно характер изменений на коже (папулы, везикулы, эрозии, выраженная лихенификация) влияет на выбор средства (крем, мазь, эмульсия, примочки) и его состав. Есть группа детей, у которых традиционные внешние средства в сочетании с системной терапией не приводят к стойкому улучшению самочувствия. И поэтому, несмотря на особые предостережения педиатров к использованию местных ГКС, существуют случаи, когда без них невозможно достичь лечебного эффекта. Конечно, доминирование в практике врача принципа как можно щадящего, нестероидного ведения атопического дерматита является свидетельством высокого профессионализма, который заключается в соблюдении особых методов лечения детей - особ, у которых функциональные и межсистемные связи формируются в течение всего периода детства и требуют соблюдения естественных темпов становления. И поэтому именно из этих соображений в тех случаях, когда есть реальные показания к местному применению стероидных средств, следует прибегнуть к таким мерам, а именно определиться: 1) по площади (области) возможного применения; 2) длительности; 3) режиму назначения; 4) действующему веществу и его биодоступности. Общеизвестным является разделение глюкокортикостероидних мазей/кремов на 4 группы: слабого, среднего, сильного и очень сильного действия. Кроме того, педиатр учитывает и характеристику биодоступности и побочных эффектов отдельных лекарственных форм. Именно поэтому в основном предпочтение отдается препаратам, которые имеют наименьший процент биодоступности (мометазона фуроат 0,4% (крем), 0,7% (мазь), в то время как для гидрокортизона он составляет 1-3%, а при воспаленной коже - увеличивается вдвое). Педиатрическая практика требует четкой регламентации применения ГКС, а именно: 1) максимальная площадь нанесения не может превышать 20% поверхности тела; 2) использовать препараты со слабой и средней степенью действия; 3) не применять в области мошонки, влагалища, физиологических впадин, с осторожностью - в области лица; 4) максимальная продолжительность использования ГКС до 14 дней; 5) выбирать наиболее адекватный режим нанесения из существующих (ступенчатый - поочередное нанесение на различные участки; тандем-терапию - один раз в день - стероид, второй - индифферентную мазь; штриховой); 6) для большей безопасности кортикостероиды местного действия можно разводить. Вместе с тем даже при показании к топическим ГКС следует помнить о возможных побочных эффектах, тяжесть которых возрастает у детей первых лет, а потому выбирать следует наиболее щадящий метод применения. Дальнейшим в этапном лечении атопического дерматита является проведение специфической аллерговакцинации в период стойкой ремиссии, которая осуществляется врачом-аллергологом. Постепенность терапии атопического дерматита предусматривает проведение коррекции сопутствующих заболеваний (невротических расстройств, патологии органов пищеварения и т.д.). Прежде всего, неоднозначным является отношение клиницистов к проблеме дисбиоза кишечника. Начиная с терминологии и заканчивая принципами лечения подходы достаточно разные. Представляется логичным рассматривать его как вторичный синдром, который, в частности при атопической патологии, существенно снижает местную иммунную защиту на уровне кишечника, влияет и на формирование системного иммунного ответа. Ведь одним из наиболее частых путей проникновения аллергенов в организм является пищеварительный канал. При таких обстоятельствах дисбиоз способен не только влиять на тяжесть течения аллергии, но и требует адекватного ведения. Большинство врачей пытаются лечить или корректировать его, а, по нашему мнению, целесообразно способствовать восстановлению облигатной кишечной флоры, состав которой у каждого ребенка слишком индивидуален. И поэтому попытки ликвидировать дисбиоз кишечника не являются строго очерченными, поскольку не может существовать единой нормы представителей флоры, состав которой зависит от возраста, типа питания, условий быта и места проживания и т.п. Однако мы знаем представителей доминирующей облигатной флоры (бифидо-, лактобактерии - в подавляющем большинстве и незначительное количество - пропионовые бактерии и кишечная палочка), содействие именно их роста способно побудить к уравновешиванию соотношения других типов микроорганизмов. Поэтому большое значение имеет содержание отдельных представителей микроорганизмов в составе пробиотика, который выбран. Несмотря на это нельзя пренебрегать и другими требованиями, которые имеют особое значение в педиатрии: удобная форма выпуска, адекватность состава возрастным параметрам содержания кишечной флоры, безопасность. Современные представления о лечении атопического дерматита заключаются в постепенности терапии, выдержанных поэтапных задач, когда врач четко регламентирует сущность и ожидаемый результат, при этом во времени - это процесс длительный. Секрет успеха ведения таких пациентов - в профессиональной целенаправленной тактике педиатра и терпении, понимании родителей. Еще раз возвращаясь к словам эпиграфа, хочется предостеречь врачей: когда исчезают признаки атопического дерматита и успокаиваются родители больного ребенка, тревога остается у специалиста. Ведь сущность атопического марша требует и в дальнейшем целенаправленного предупреждения возможной трансформации его в другие формы аллергии. |
|
